[별지 제7호] <신설 2024. 4. 3.>

보호자 동의서

본인은 사용자인      (사용자명)    의 법적 보호자(법정 대리인)로서

울산광역시가족문화센터 대관시설 운영규정을 준수하는 것에 대하여

동의합니다.

보호자

성 명

생년월일

연 락 처

사용자와의 관계

주  소

※ 사용자와의 관계 확인을 위해 가족관계증명서(3개월 이내) 제출

□ 개인정보 보호를 위한 개인정보 수집․이용․제공 동의

필수 수집항목	수 집 목 적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일	본인확인, 개인 식별, 부정이용방지	기본 자료로 3년간 보존
전화번호, 주소	고지사항의 전달 등 연락경로의 확보

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?  예 □ / 아니오 □

□ 동의거부권리

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부할 수 있으며, 이 경우 대관 진행이 제한될 수 있습니다.

신청일	20 년 월 2 일
신청자	(서명 또는 인)
보호자	(서명 또는 인)

울산광역시가족문화센터장 귀하